湖北省智力残疾(孤独症)儿童康复中心 武汉麟洁儿童心理康复门诊部 李 丹
摘要：目的 本研究的目的是希望探讨和研究出一套实用的、科学的、系统的、全面改善和提升孤独症儿童综合能力的有效方法。 方法 对确诊为孤独症、年龄在6岁以内的95例儿童，做C-PEP测评、阶段性康复计划，采用综合性康复训练策略进行早期康复训练，并对95例儿童作跟踪观察、回顾性总结分析。 结果 1、康复训练前后病理行为部分、功能发展部分各指标及发育商均有非常显著性的差异。2、回归组与未回归组在病理行为部分:语言、游戏及物品喜好及人际关系合作行为及对人的兴趣方面有非常显著性的差异，在情感和感觉模式方面没有显著性差异;在功能发展部分:粗大动作能力、手眼协调能力、语言接受能力、口语表达能力等方面均有非常显著性的差异，在模仿能力、感知觉能力、精细动作能力等方面无显著性的差异。3、发育商在训练前后总体对照、回归组与未回归组对照均有非常显著性的差异。结论：1、早期采用综合性康复训练策略对孤独症儿童进行康复训练，对改变孤独症儿童对外在环境的反应方式有非常显著的效果，可以明显提高孤独症儿童的综合素质。2、早期改变或完善孤独症儿童对外在环境反应的模式对孤独症儿童回归主流起到了决定性的作用。对外在环境反应模式的改变是孤独症儿童早期康复的重点之一3、基础学习能力的培养为孤独症儿童在自然环境中有效、独立学习并获得新知识做了很好的准备工作，是早期康复的重点之二。4、早期综合性康复训练策略包括：以人为本的理念，孤独症儿童对外在反应模式的改变，综合性基础学习能力的有序培养和提高，多种理论和方法科学、有序的整合运用(其中ABA的理论和技巧是核心，是基础)三部分。
关键词：孤独症 儿童 早期 综合性策略 基础学习能力培养
孤独症为广泛性发育障碍，临床上表现为三大核心症状：社会交往质的障碍、语言发展质的障碍、单调刻板及无意义的游戏玩耍。在康复训练实践过程中，我们发现，这类儿童早期主要是对外在反应模式的异常和基础学习能力的不足或缺失，妨碍了信息的摄入、处理和输出。国外既往研究有很多、很好的康复训练理论和方法，国内又普遍存在的一个问题是：过度追捧、照搬某一种方法;早期的康复训练有的只是停留在表面形式上，为“上课”而“上课”;有的只是一味追求“学到了什么”或“只要会说话”或“记住了什么”或只是强调某方面能力的改变或急于求成，最后事倍功半;等等。为此，我们本着求实、科学、系统、适用的原则，将医学知识、儿童心理学和教育学结合，循序渐进的从基础处入手，通过实施阶段性康复训练计划，全面、客观、系统的观察、记录儿童的阶段性改变，分析、总结如何在早期康复训练过程中采用综合性康复训练策略：1、全面改善孤独症儿童对外在环境反应的模式，使其行为反应方式最大限度的适应环境的需求。2、根据每个个体各阶段的康复目标、学习特点、环境特点等系统、全面、合理的整合各种康复训练理论、技巧和方法，将生理功能的调适、训练，心理能力的培养相结合，明确训练技巧和训练形式、能力和课程的区别和关系。3、重点培养和提升孤独症儿童的基础学习能力和基本生活能力，为其在自然情景下独立学习作准备，最大限度地提升其生活质量。
研究对象
2004年—2007年在我中心接受系统康复训练、持续时间在10(两个周期)个月以上、前后测评资料完整的孤独症儿童95例，其中<3岁25例、3-4岁 31例、4-5岁 25例、5-6岁14例。95例中回归主流社会的共46例，其中<3岁 16例、3-4岁9例、4-5岁 14例、5-6岁 7例。95例中 男 89 例，女 6 例。
研究方法
1、诊断：95例儿童均由固定的医师作系统行为观察后填写CAR’S评定量表，同时参照DSM-Ⅳ孤独症诊断标准诊断。
2、评估：采用由辽宁师范大学、北京医科大学精神卫生研究所PEP跨文化修订课题组修订的儿童孤独症及相关发育障碍心理教育评定量表〈〈中文修订版〉〉(Revised Chinese Version of Psycho-Educational Profile For Autistic and Developmentally Disabled Children 简称C-PEP)。分别在康复训练前和康复训练后测评。
在C-PEP测评中分两个部分：
病理行为部分：代表儿童对外在环境的反应模式或反应方式或行为表现特征，包括情感、感觉模式、语言、人际关系合作行为及对人的兴趣、游戏及物品喜好。每项根据儿童有无异常反应和异常反应的轻重程度分别记A(Absent)分、M(Mild)分和S(Severe)分，其中A分代表正常反应、M分代表轻度异常反应、S分代表重度异常反应;A分越高，代表正常反应方式越多，A分越低，代表正常反应越少;S分越高，代表异常反应方式越多，S分越低，代表异常反应方式越少。病理行为部分的记分方法实际上是CARS量表四级记分的简化。
功能发展部分：代表儿童基本学习能力，包括模仿能力、感知觉能力、精细动作能力、粗大动作能力、手眼协 调能力、认知能力、口语能力。每项能力根据能否完成和完成的程度分别记P(Pass)分、E(Emerging)分、F(Fail)分。其中根据完成所得P分计算各项能力，处理后对照常模查得相应的发展年龄，再计算求得发育商。
3、制定和实施阶段性综合性康复训练计划：由医生、所有参与康复训练的教师、物理治疗师、家长一起参加，讨论并制定每一个儿童的阶段性康复训练计划并实施，阶段性计划以每5-6个月为一个周期;计划实施过程中由主导老师详细记录儿童的转变和发展。平均康复训练时间为15.61个月。
4、本文主要对95例孤独症儿童的C—PEP前后测评结果，采用SAS统计软件分别作如下统计学处理：
4.1对康复训练前后做配对样本的t检验。
4.2 对回归组和未回归组康复训练前后差异作单因素的一元方差分析，
结果
1、病理行为部分(即对外在环境的反应方式或行为反应方式)
1.1回归组与未回归组各病理行为部分康复训练前后差异作单因素的一元方差分析,结果见表1：
表1： 回归组与未回归组各病理行为部分康复训练前后差异
领域 |
A分 | M分 | S分 | |||
| f | P | f | P | f | P | |
| 人际关系合作行为 | 23.15 | <0.0001*** | 23.15 | =0.02** | 2.59 | =0.11* |
| 游戏及物品喜好 | 22.52 | <0.0001*** | 2.36 | =0.12* | 6.77 | =0.01** |
| 语言 | 35.26 | <0.0001*** | 1.30 | =0.25 | 6.19 | =0.01** |
| 情感 | 1.57 | =0.21 | 3.81 | =0.05** | 0.06 | =0.80 |
| 感觉模式 | 0.74 | =0.39 | 0.18 | =0.67 | 1.56 | =0.21 |
注：“***”表示有非常显著性差异，“**”表示有显著性差异。“*”表示有比较显著的差异
1.2 95例病理行为部分各指标康复训练前后作配对样本的t检验，结果见表2：
表2： 95例病理行为部分康复训练前后差异
| 领域 | A分 | M分 | S分 | |||
| t | P | t | P | t | P | |
| 人际关系合作 | -7.86 | <0.0001*** | -5.19 | <0.0001*** | 12.77 | <0.0001*** |
| 游戏及物品喜好 | -8.29 | <0.0001*** | -1.36 | =0.17* | 6.14 | <0.0001*** |
| 语言 | -10.40 | <0.0001*** | -5.05 | <0.0001*** | 4.04 | <0.0001*** |
| 情感 | -8.14 | <0.0001*** | 7.02 | <0.0001*** | 3.38 | <0.001*** |
| 感觉模式 | -6.61 | <0.0001*** | 6.07 | <0.0001*** | 4.39 | <0.001*** |
注：“***”表示有非常显著性差异，“**”表示有显著性差异。“*”表示有比较显著的差异
2、功能发展部分
2.1 回归组与未回归组间康复训练前后各功能差异作单因素的一元方差分析，结果见表3：
2.2 95例康复训练前后各功能作配对样本的t检验，结果见表4：
| 表3 回归组与未回归组间康复训练前后各功能差异 表4 95例康复训练前后各功能差异 | |||||||
| 功能发展部分 | f | P | 功能发展部分 | t | P | ||
| 模仿 | 0.05 | =0.82 | 模仿 | -17.37 | <0.0001*** | ||
| 感知觉 | 0.29 | =0.59 | 感知觉 | -17.14 | <0.0001*** | ||
| 精细动作 | 0.13 | =0.71 | 精细动作 | -19.49 | <0.0001*** | ||
| 粗大动作 | 2.74 | =0.10* | 粗大动作 | -16.61 | <0.0001*** | ||
| 手眼协调 | 15.62 | <0.001*** | 手眼协调 | -17.16 | <0.0001*** | ||
| 语言接受 | 57.58 | <0.0001*** | 语言接受 | -12.11 | <0.0001*** | ||
| 口语表达 | 29.92 | <0.0001*** | 口语表达 | -12.88 | <0.0001*** | ||
注：“***”表示有非常显著性差异，“**”表示有显著性差异。“*”表示有比较显著的差异
3、发育商
3.1回归组与未回归组康复训练前后发育商差异作单因素的一元方差分析：f=25.22、P<0.0001(有非常显著的差异)。
3.2 95例康复训练前后发育商作配对样本的t检验：t=-12.81、P<0.0001(有非常显著的差异)。
分析及讨论
1、上述统计学结果显示：对6岁以内的孤独症儿童实施综合性康复训练策略，可以非常显著的改善孤独症儿童对外在环境的反应模式或反应方式，进而改善她们/他们对外在信息摄入的质量和数量。
2、对6岁以内的孤独症儿童实施综合性康复训练策略，可以非常显著的提高孤独症儿童的各项基础学习能力，让他们/她们学会学习，掌握学习的工具并应用到自然环境下的学习过程当中。
3、对6岁以内的孤独症儿童实施综合性康复训练策略，可以非常显著的提高孤独症儿童的综合学习能力，调整其能力发展的不均衡性。
4、通过将已回归主流的孤独症儿童的各项指标与未能回归主流的孤独症儿童的各项指标作对照，我们发现：
1)、对外在环境感知觉模式和情感反应的改变是孤独症儿童回归主流社会的基础，而在自然环境中人际关系合作行为及对人的兴趣、游戏及物品喜好方式及语言的反应方式的改变对孤独症儿童回归主流社会起到了决定性的作用。
2)、模仿能力、感知觉能力、精细动作能力是人类学习和生存的最基础的能力，孤独症儿童回归主流社会除了具备这些能力之外，其粗大动作能力、手眼协 调能力、语言接受能力及口语表达能力的提高在能力部分起到了决定性作用。
3)、在1)、2)两部分虽然都提到了孤独症儿童回归主流起决定性作用的因素，但笔者想强调的是在决定性因素之外的那些最基础的部分的建立又是这些决定性因素改善和提高的前提和准备。同时，我们也呼吁：社会环境反过来也应当宽容孤独症儿童的某些行为，为孤独症儿童提供宽松的回归主流社会的条件和机会。
5、综上所述，结合观察和实践，本研究的创新之处在于强调在孤独症儿童的早期康复训练中：
1)、综合性康复训练的概念不只是多种方法的运用和多种能力的提高(既往报道多侧重在某个方面)，在我们的综合性康复训练的策略中，我们首先强调的是一种心态、一种理念，就是以人为本，尊重每一个个体，从生理的调适到愉快情绪的建立到反应方式的改变、能力的提高，进而提高其生活质量。
2)、在早期综合性康复训练策略的运用中，我们强调开始侧重于孤独症儿童对外在环境反应模式或反应方式的改变。在既往的报道中虽然也有提过行为的改变，但往往将行为模式与能力混为一谈，在实践中我们发现它们是独立的两个方面，训练要求和训练形式也有差别(部分也有重叠)。
3)、在早期综合性康复训练策略的运用中，我们更强调对基础能力的训练，并将基础能力与基础课程区分开来。虽然基础课程可以训练某些基础能力，但基础课程并不代表基础能力，某一项基础能力需要多种课程的练习。另外，在基础能力部分，笔者将孤独症儿童能力的泛化能力来独立成项，加强训练。
4)、在早期综合性康复训练策略的运用中，我们也强调多种方法的运用，但不是机械的照搬，而是根据儿童的阶段性计划合理的、选择性的运用，同时不要将技巧和方法和教学形式混为一谈。比如游戏、音乐是一种教学形式，游戏教育、音乐教育是一种教学方法，ABA是一个完整的理论体系，在这个理论体系下有多种教学的技巧，如：塑型、提示、强化、泛化等等，这些技巧在游戏、音乐、结构化教学等多种方法和形式下都不可缺少的要用到,所以ABA的理论及这个理论体系下的各种方法和技巧，是综合性康复策略中各种方法的核心和基础。
