作者: 林凡裕 Ph.D., BCBA-D, IBA
乐乐，四岁半的小男孩。取这样的化名，代表着我对他衷心的祝愿，希望他总是能这样平安快乐。但是他刚入园的时候，却怎么也不能跟乐乐这个名字挂上号。从家人老师的眼中看来，这是一个近乎”恐怖”的小朋友。他有频繁的抓人、咬人、吼叫的问题行为。每次他发作起来，身边的人就着急地闪躲。姥姥总会喊着，”你怎么生气了啊? 哎呀，你别抓姥姥了!”。即使是片刻的平静，也并没有让爱他的人感觉得安心。大家绷紧了神经，时时刻刻焦虑，深怕下一分钟他又突然大爆发。就在这样恐惧、逃避、与无止尽的焦虑中相处着，原本该是带来亲昵与喜乐的亲子关系，却越来越偏离那理所当然的幸福。
以人为本位的干预
在《柳叶刀》杂志最新发表的“关于自闭症未来照护和临床研究”中，特别呼吁学界与实务界发展阶梯式、个别化、跨诊断的策略，才能因应识别、评估、和诊疗上的发展与多维度的需求。虽然我们还不能提出这样一套完整的体系，但是作为自闭症康复干预的从业人员，我们可以借镜这样的精神，深刻体会到这样的现状对于孩子与家庭的影响。我们的干预目标必须围绕着对于服务对象有意义行为。当该行为严重影响到家庭的生活质量，便是我们有需要提出解决方法的时刻。这套解决方式，不仅需要引导我们达到目标，还需要符合行为科学与学习理论，并且使用实证有效的干预策略，制定并执行对于服务对象有益的干预计划。
而任何干预计划，从开始到结尾，都少不了至少三个阶段循环步骤: (1)评估、(2)设计、与(3) 执行。
针对正向行为的评估
乍看之下，每一个人都注意到了乐乐具有攻击性的问题行为，迫切地需要被减少，甚至完全消除。但是减少问题行为，真的就是我们的第一目标吗?
从全人教育的角度来说，如果我们只看到问题行为，那就过于狭隘了。事实上，孩子的问题行为往往出自于正向技能的缺失。因为没办法(或是不知道可以)做正确的反应，所以用问题行为来解决他的需求。就像一个小婴儿，在他不会说话、也不会走路、也不会用手势或其他表达方式告诉爸爸妈妈TA的需求时，哭，就是唯一解决的途径。饿了要哭、生病了要哭、尿布湿了要哭、想爸妈了要哭、无聊了也要哭。一个小哭包是怎么样慢慢地不哭了? 当孩子慢慢学会了沟通的途径，就可以用不同的、更加细腻的方式表达TA的需求。哭，这么一个花力气，而且别人还无法很好理解的行为，也就可以慢慢地废弃不用了。所以，我们发现，处理问题行为的关键，不是去减少它，而是去提升其他相关的、有功能性的、正向的行为。
我们从访谈与观察中，很快就知道乐乐是一个还没有发展出功能性口语能力的孩子。这也很好地解释了我们作为外在环境，无法第一时间、很顺畅地理解乐乐的需求。在信息不对称的状态下，攻击行为可以是乐乐的出口。而学习的历史也证明了，这样的行为能够最快速地取得我们的注意力。在反复猜测的过程中，乐乐就能够得到他需要的状态了。
乐乐喜欢吃饼干，而且喜欢一整块饼干完完整整放在他的面前，如果饼干被掰开了，他会吼叫抓人。乐乐不喜欢做困难的任务，被要求时，往往会直接倒在地上旋转哭吼。当我们猜测着乐乐的意图，必然会出现一些停顿时间，乐乐会冲上来抓咬。当被告知”不行”、”不可以”、”现在没有”、”等一等”的时候，乐乐也会暴跳如雷。
从评估过程中，我们了解到乐乐两个很重要的干预方向。
1. 乐乐需要合适的提要求行为。当他想要的状态与环境提供的选项不符合时，他需要一个合理的方式去沟通他的意图。当我们知道他想表达的意思，我们就能够改变环境刺激，更好地回应他的需求。
2. 乐乐需要合适的行为，去接受被拒绝。当外在环境不能尽如人意的时候，除了要求改变，乐乐也需要学习去接受，或者至少暂时接受这样的不如意。我们有时也会说这是情绪稳定，但实则这仍旧是一个可以学习得来的外显行为。被拒绝，虽然心里不太舒服，但是我们还是可以面对现实，合理接纳。
从评估得来的这两个方向，深刻影响我们后续的干预计划。
选择并辅助合理的替代行为
我们虽然订了两个目标方向，但是这两个方向也有先后顺序。先能提要求，再来接受提出的要求不被满足。
提要求 乐乐得要能先提要求，知道他提要求的行为，可以改变外在环境，能有之前的攻击行为一样的效果，但是更好用、更快速、更简单。要能合理建立这样的后效关联，提高提要求的行为，我们得做到至少三个要素
1. 创造提要求的机会
2. 辅助他提合适的要求
3. 满足要求，强化提要求的行为
没有真正佛系，无欲无求的孩子。貌似没有要求的孩子，可能只是因为外在环境把TA照顾得太好，茶来伸手饭来张口，完全没有提要求的需要。但是如果我们要帮助孩子学习提要求，就得要有机会练习提要求。这点对于乐乐的老师来说，并不困难，因为他有太多想要的(提要求要)、不想要的(提要求不)东西和活动，正是提要求的好时点。但是我们得要把之前”随机”出现的这些提要求”危机”，转化成老师能够掌控的”转机”。我们得想好了，当这个机会出现的时候，我们接下来该怎么办? 在没有设计好整个流程之前，不贸然进入这样的”伪”干预中。
提要求可以有很多形式。可以是我们最常见的口语，也可以是手势、眼神、肢体动作、图卡等等。从乐乐的能力评估中，我们得知，让他一开始就用口语提要求，是完全不现实的，毕竟他当下还没有发展出功能性的口语能力。但是评估资料也让我们发现，乐乐没有任何肌肉运动上的困难。他的肢体动作，可以很好地转化成常见的动作表达 (例如: 指、拿、摇头等)。运用他本来就会的行为，或是相对来说更省时省力好用的行为，作为替代行为，在执行上会更加事半功倍。因此我们的替代行为就选中了这几个表现型。我们辅助乐乐在合适的时点进行这几个他已经会的行为。当乐乐用合适的肢体动作提出要求时，我们满足这个要求，就能不断强化乐乐的提要求。我们传达的教学信息是: 你可以用简单手势动作，更有效率地得到你想要的。学会提要求的乐乐，就能更好地控制他的环境，建立行为与环境改变间的关联。
被拒绝 在练习提要求的过程中，家长总会有一点担忧。”我老这样满足他好吗? 不会让他得寸进尺，提太多的要求吗?” 会，也不会。关键在于我们有没有在适合的时机改换我们的目标。太多，是一个相对词。总得有”够多”，才能有太多。因此当提要求的行为还没有被稳定执行前，换言之，提要求”频率”还不足前，我们其实不需要太过担心孩子会提太多的要求。但当数据显示孩子已经”学会”提要求时 (“学会”，意味着在相似的环境刺激下，类似的行为能持续地重复出现)，我们就必须考虑到下一个目标: 被拒绝。
很趣的是，除了很极端的案例(例如要求的活动确知会产生立即或永久性的危险)，大多数孩子提出的要求，最终还是可以实践。孩子想要逃避任务，学习项目总有完成的时候。孩子想要吃饼干，终究有吃到的时候。就算是家长老师不提供，孩子也可能”自行取得”。例如我只要赖一下地板，就能暂时逃避任务。例如我可以趁妈妈没看到的时候，偷拿一块饼干。那么我们真的不需要在“是不是满足这个需求”上太过于纠结。反而应该先问，怎么样才能让孩子用合理的行为，满足这样的需求。也许现在不行，但是等一下可不可以呢? 也许不能白给你，但是你先完成个简单任务可不可以呢? 这样一来，替代行为的选择，就不限于上述的”提要求”了，而会转换成”安静等待”或是”完成任务”。
这个目标对于乐乐来说，是比较有难度的。这意味着他必须做到两步行为。第一步: 合适提要求。当该要求被拒绝时，他能做到第二步: 合适完成师长交代的任务(等待或者是执行其他行为)，然后才能得到他想要的。这个行为链的先备技能就是稳定持续的提要求。当第一步的行为稳定出现之后，我们才能串上其他的技能，继续延伸孩子与环境互动的能力。
确保彼此安全的干预执行
提要求 在提要求的干预计划中，当我们呈现乐乐喜欢的饼干，抢在乐乐上手抓人的时候，老师肢体辅助乐乐指向饼干，然后迅速把饼干递给乐乐，并伴随以赞美”很棒，你有指饼干! 这是你想要的饼干，给你!” 这是教学的基本模型。这个基本型中有几个至关重要的操作点:
1. 辅助给予，要抢在抓人行为发生前
2. 给予有效辅助
3. 立刻强化
4. 伴随赞美
一旦问题行为出现，我们就失去先机，从主动预防与教学，陷入一种”我到底要不要干预制止”的两难中。所以评估数据就非常重要，到底乐乐多快会出现这样的攻击行为? 只要能够抢在他动手前先给到有效的辅助，那么我们的计划就成功一半了。
然而实际操作上，老师对于这个时间点的把握，往往不是那么顺遂。特别是乐乐的手速极快，稍不注意，乐乐就已经抓住老师的手，死命地抠出一个一个的血洞。我们不仅要确保这个教学对于孩子有益，也必须保障老师在教学过程中的安全。所以刚开始干预的时候，从乐乐到老师，都拿着袖子包住自己的手。也是刚巧在冬季，大家穿得多，袖子也长，这样的保护措施便足够了。但是还是要时时提醒老师们，要注意自己的安全。
被拒绝 这样的安全考量在后续的”接受被拒绝”计划中，更需要谨慎考虑。因为涉及到让乐乐等一等，才能给予他想要的物件/活动，这对乐乐来说，是很大的挑战。我们教学的基本型是: 当我们呈现乐乐喜欢的饼干，乐乐用手指一指饼干，老师回应，”等一等”，一边辅助他把手放好。等候一段时间后，给予他强化。同样的基本型，具体操作上，还是必须有很多讲究:
1. 辅助同样要抢在抓人行为发生前
2. 给予有效辅助
3. 等候时间必须合理
4. 立刻强化
5. 伴随赞美
跟”抢时间”同样的概念，等待的时间也必须依照乐乐的数据进行调整。一开始乐乐是根本等不了的。老师刚说完等一等，辅助乐乐把手放在腿上，然后就给了强化物。但是这个等待时间，会随着乐乐的表现越来越稳定，而可以越来越延长。就像是我们给与乐乐的辅助，一开始无可避免地必须是全肢体手把手辅助。但是当乐乐开始学习到等待意味着什么，要怎么样等待，我们的辅助也可以一点一点撤除了! 学习就是这样渐进式的过程!
有了正确的行为，就要伴随着强化，这是一个众所周知的道理。我们给乐乐的，是他提要求的物件或活动。强化物伴随着的赞美，即便一开始乐乐不能理解，也不在乎，但是我们还是要提供。乐乐不仅是在学习提要求与等待，他也在学习着赞美的意义。当强化物能够与赞美成功配对，赞美对于乐乐也会有价值，赞美也会变成乐乐的强化物!
结语
在乐乐离园之前，他还是没有发展出功能性的口语。但是他的配合度已经直线提升。妈妈说，她在帮乐乐洗头发的时候，乐乐的手是自由的、嘴巴也是自由的。但是他选择了不抓妈妈，不咬妈妈，也不吼叫。甚至他的表情动作都告诉妈妈，他是放松的。这让妈妈感慨万千，”这孩子好带了!”好带的孩子，让家长愉快了，让家庭精神富足了，让亲子的关系改善了。我们终极的目标就得到了实践!
老师说，”配合带来自由”，这句结语说得特别经典。在我们与”服从”这个常见干预目标较量的过程中，总会有耳语批判我们教出了没有用心、没有用脑、一板一眼的机器人。但是事实远远不是这样。我们教会了孩子用他们自己的行为去主导他们的环境。改变自己的行为，就能改变环境，让环境更符合个人的需要。当孩子有这样的技能去改变环境，他才有真正的自由去选择是不是要改变这个环境。我们认为的”配合度””服从性”，带来的，是孩子能够自主选择、管理自我行为的”自由”。
