祁长风 刘松怀 洪晔 梁志锋
1首都医院大学康复医学院
2.中国康复研究中心心理科
【摘要】目的：探讨利用条件反射行为矫正的原理和方法消除康复患儿负性行为和建立正性行为的效果 方法：利用行为矫正的原理和方法，对138例住院康复的残疾儿童表现不服从、哭闹、攻击、交往障碍等负性行为，按照一定的程序和原则，选择适合的强化物进行消退和塑造。 结果：经过3个月以上的行为矫正治疗，138例患儿中112例(80.6%)患儿问题行为有明显改善，其中59例(43%)患儿的问题行为得到纠正。结论：按照一定行为治疗程序和方法可以矫正大部分残疾患儿依从性差、哭闹、攻击和交往行为的障碍，并且行为矫正训练的时间越长，效果越好。
在我院收治接受进行康复治疗的患儿中，由于存在各种障碍，患儿在日常生活中更容易得到周围人的宽容与惯纵，从而无意识地养成了特有的问题行为方式。这些问题行为随着年龄的增长可发展为有意识的习惯行为，包括行为退缩、懒散、情绪不稳定、攻击行为、行为冲动等等。这些行为的出现往往使家长束手无策，只好妥协，患儿因此而获得心理上的满足，问题行为被固定下来，而且越来越严重。患儿的这些行为往往不能被社会所接受，并会影响到其发展正常的社会功能。对患儿进行问题心理行为的矫正，不仅对患儿是非常有必要的，而且对其家长，对社会都是非常重要的。对患儿的心理行为进行治疗的方法有很多，行为矫正和行为塑造是最常用的心理行为治疗的方法。本文主要对住我院进行康复的患儿心理行为训练情况进行总结和探讨.
1 方法
1.1对象
本文收集我院2007年11月-2009年7月住院进行康复治疗的患儿138例，包括脑瘫46例， 精神发育迟滞43例，自闭症倾向37例，脑外伤后遗症3例，脑炎后遗症5例，染色体病4例，其中男性患儿77例，女性患儿61例，年龄最大为14岁9个月，最小为1岁2个月，平均年龄为4岁7个月。患儿的问题行为表现多种多样，有的患儿并存多种问题行为。被试中主要存在的问题行为包括依从性弱96例，情绪不稳定101例，回避交往72例，见表1-表3。
对患儿依从性的评估，采用听到第1次指令有正确行为或积极行为表现，为一级依从，听到第2次指令，有正确行为或积极行为表现，为二级依从，依次类推，听到第5次指令仍无正确行为或积极行为表现的为六级依从[1]。
表1 96例依从性弱患儿不同依从性评估等级的人数
一级 二级 三级 四级 五级 六级
0 0 6(6.3%) 17(17.7%) 39(40.6%) 34(35.4%)
表2不同情境下101例情绪不稳定患儿不同行为表现的人数
情境 情绪表现
大哭 躺地打滚 咬人 自伤 摔物
请求帮助 92(91.1%) 36(35.6%) 34(33.7%) 27 (26.7%) 31(30.7%)
拒绝服从 63(62.4%) 39(38.6%) 9(8.9%) 35(34.7%) 66(65.3%)
有要求未及时得到满足 101(100.0%) 78(77.2%) 32(31.7%) 21(20.8%) 38(37.6%)
注:69例患儿无语言表达能力
表3 72例回避交往患儿的不同行为表现的人数
行为表现 短暂目光交流 表情交流 与人接触 主动接近， 交流 参与活动
人数 16 4 0 0 0 0
1.2 行为矫正的方法
1.2.1行为矫正的原理 行为矫正主要依据条件反射学说和社会学习理论来处理行为问题，从而引起行为改变的一种方法。其理论主要来源于行为主义的学习原理，包括巴蒲洛夫的经典条件反射原理，桑代克的操作条件反射原理和华生的模仿学习原理[2]。行为矫正的常用方法有强化、消退、转移、替代、塑造、代币和泛化等。
1.2.2 强化物的选择 选择患儿最喜欢的物品、食物、事件或积极的情绪，动作和语言作为强化物。选择的强化物分三个等级，一级为患儿最感兴趣的食物、玩具和物品。二级为积极的交流态度和友好的躯体动作，三级为对患儿的语言鼓励表扬。在行为强化过程中，根据患儿的具体表现联合使用。[4]
1.2.2 行为强化的时机
(1)当患儿按要求做出了趋近于目标行为的举动时，治疗人员给予强化，使这种行为出现的频率逐渐增多并且固定下来。
(2)在对患儿建立的新行为巩固的基础上，治疗人员对患儿行为的要求不断提高，强化的间隔时间也不断的加长。
1.2.3 行为消退
治疗师保持一致的态度，即患儿出现负性行为时，只立即制止破坏性及伤人行为，不予其他任何评价，对其哭闹行为不关注，予忽视的方法。对患儿心情平静，模仿用目光与人交流或用手势动作或发音来实现目的，给予强化，并满足患儿的需要。
1.2.4 行为塑造
(1)定义目标行为 判定塑造计划是否成功，何时会成功。
(2)判断塑造对于患儿是否是最合适的方法 如果患儿有时出现的行为，就不需要运用塑造。如果告之或示范患儿能完成目标行为，也不需要运用塑造。
(3)确认一个与目标行为有关联的简单的行为。
(4)选择塑造步骤 塑造过程中，患儿在进行下一步骤前，一定要掌握之前的每一步。每一个步骤必须比前一个步骤更靠近目标行为。
(5)选择强化刺激 一级强化物，二级强化物和三级强化物可以联合使用。
(6)对各个连续的趋近行为实施差别强化 从初始行为开始，要对行为的每一个过程加以强化，直到确保该行为能够出现。然后再强化下个步骤的行为，而对前一步骤的行为则停止强化。按照这样的程序进行下去，直到目标行为出现并得到强化为止。
(7)按照合理的速度完成塑造的各个步骤 前一步骤的趋近行为都是下一步骤的铺路石。一旦患儿掌握了前一步趋近行为，就要马上进入下一步骤。对某一步骤强化得过多会造成下一步骤进行的困难，患儿可能仍会做出先前的行为。同时，如果患儿没有掌握某一趋近行为，要进行下一步强化是不可能的，或是相当困难的。
1.2.5行为矫正的原则
(1)治疗师与患儿建立治疗关系是关键
与患儿建立安全可信的治疗关系，是矫正患儿心理行为问题的第一步，同时也是贯穿在矫正的全过程中，是矫正成功与否的重要因素。康复儿童由于存在躯体功能或智力语言的障碍，与周围人的接触受到限制，亲人时刻在身边细心周到的看护，他们之间逐渐形成了紧密的关系和特有的交流互动方式。当患儿开始接触陌生环境，或以往的生活交往模式突然发生改变时，自然会表现出紧张不安，甚至不接受治疗。此时，为了能与患儿有所建立关系，治疗人员与患儿见面时要主动，面带真诚的笑容并给予夸奖性的语言，与其有安抚性的身体接触，如握手、拥抱、轻拍肩头等。治疗人员用温暖的语言动作表示欢迎和接纳，使患儿感到治疗人员亲切，容易接近，患儿的紧张与防御心理会逐渐缓解，并对治疗人员产生安全感和信赖感。在矫正治疗过程中，相互信任的关系得以持续保持，促进矫正过程顺利进行。
(2)要选择适当的强化物，强化时要及时，意义要明确
在进行行为矫正与塑造的过程中，治疗人员要注意选用合适的强化物。在选择强化物时要考虑儿童的爱好需要。强化物必须能使儿童获得某种满足感，能吸引患儿为获得强化物，而主动做出行为的改变。强化意义一定要明确，积极行为的发生与强化结果保持一致[3]，而且对患儿进行及时的强化尤为重要，这样才能使强化物发挥出最有效的强化刺激作用。
(3) 确定强化等级，强化标准逐渐提高
患儿的问题行为是患儿生活中的行为模式，强迫患儿在短时间内完全改掉一贯的做法是非常困难的。所以矫正患儿的不良行为要逐步进行，将矫正的过程细分为若干步骤，一步一步地实现。强化也随之逐级进行，强化的次数要随着矫正过程的进行逐渐减少，从具体到抽象，并促进儿童形成抽象的自我强化。从
(4)行为矫正过程尽可能保持连续性
患儿的心理行为问题往往会使其获得心理上的满足。一贯的而且是屡屡能获益的行为方式变得无效，患儿自然不能接受，会表现出很痛苦或很不适应。如果间断进行矫正，会使患儿的行为问题反复出现，反而会得到强化，甚至有更加严重的行为表现。连续的矫正过程对于成功矫正问题行为和塑造新的适应性行为尤为重要。
(5) 帮助患儿建立自信
患儿的问题心理行为表现，不被周围人所接受与认可，虽然得到了一时的心理满足，但换来的是负性评价，长此以往，自尊心受到严重打击，自信受到很大的挫伤。在进行行为矫正的同时，治疗者真诚地接纳患儿及其各种行为表现，以温暖的言行与患儿交流，并以积极暗示和鼓励性言语引导患儿大胆尝试改变，对细小的变化予以肯定和奖励，使患儿体验到通过自己的努力，得到赞赏的积极感受，可以帮助患儿找回自信，同时也增强了患儿配合矫正行为的动力，由被动参与变为主动接受。
2.结果
经过3个月以上的行为矫正治疗与训练，138例患儿中，112例(80.6%)患儿行为问题有明显改善，其中59例(43%)患儿的问题行为得到纠正，26例患儿行为矫正效果不十分明显。
2.1 依从性行为的强化训练结果
患儿经过五周的强化训练，依从行为渐增多，经九周训练，60%依从性弱患儿可达到一级或二级依从。19例自闭倾向患儿处于五级六级依从水平，他们依从性的建立还要更长时间的强化，见表4。
表4 96例依从性弱患儿在不同强化训练时间的不同依从性评估等级的人数
训练时间 一周(n=96) 三周(n=96) 五周(n=96) 七周(n=90) 九周(n=95)
一级 7(7.3%)14(14.6%) 25(26.0%) 32(35.6%) 47(49.5%)
二级 9(9.4%) 8(8.3%) 11(11.5%) 8(8.9%) 12(12.6%)
三级 6(6.3%) 13 (13.5%) 9(9.4%) 9(10.0%) 4(4.2%)
四级 23(24.0%) 18(18.8%) 12(12.5%) 4(4.4%) 5(5.3%)
五级 14(14.6%) 11(11.5%) 18(18.8%) 18(20.0%) 11(11.6%)
六级 37(38.5%) 32(33.3%) 21(21.9%) 19(21.1%) 16(16.8%)
2.2采用消退法对情绪不稳定的矫正
101例患儿(69例患儿无语言表达)存有明显的负性情绪，在开始时，患儿出现消退爆发的现象，如哭闹更加严重，不仅咬自己咬他人，还打滚，用头撞墙撞门等，连续5天后，患儿爆发行为停止。训练至第七周左右，患儿主动用肢体动作或语言表达的行为明显增多，见表5。
表5 101例情绪不稳定患儿矫正过程不同时间不同行为表现的人数：(日平均人数)
第一周 第三周 第五周 第七周 第九周
大哭 98.3(97.3%) 61.4(60.8%) 20.9 (20.7%) 11.8(11.7%) 1.1(1.1%)
躺地打滚 82.9(82.1%) 50.2(49.7%) 17.4(17.2%) 3.6(3.6%) 0
咬人 33.7(33.4%) 23.2(23.0%) 12(11.9%) 8(7.9%) 6(5.9%)
自伤 40.2 (39.8%) 28.8(28.5%) 9.9(9.8%) 3.4(3.4%)1(1.0%)
摔物 72.1(71.4%) 32.5(32.2%) 11.7(11.6%) 9.2(9.1%) 0
用手指点或眼神示意 0 0.43(0.4%) 25.6(25.3%) 48.9(48.4%) 63.4(62.8%)
用最少2-3个字进行交流 32(31.7%) 32.2(31.9%) 35.6(35.2%) 39.6(39.2%) 46.4(45.9%)
2.3患儿交往行为的塑造
表6 72例患儿不同交往行为在不同时间出现的人数(其中包括37例自闭症患儿)
2周 4周 6 周 8周 10周 12周
目光交流 25(34.7%) 38(52.8%) 51(70.8%) 57(79.2%) 60(83.3%) 63(87.5%)
表情交流 8(11.1%) 13(18.1%) 18(25.0%) 36(50.0%) 44(61.1%) 47(65.3%)
与人接触 1(1.4%) 6(8.3%) 14(19.4%) 25(34.7%) 32(44.4%)38(52.8%)
主动接近 0 0 1(1.4%) 7(9.7%) 11(15.3%) 29(40.3%)
参与活动 0 0 2(2.8%) 13(18.1%) 22(30.6%) 27(37.5%)
从表中可以看出患儿经过6周左右的强化塑造，交流行为有所改善。随着塑造时间的不断加长，患儿行为的积极变化更为明显。自闭症患儿目光交流也有非常明显改善。
3.讨论
康复患儿由于存在各种障碍，更容易得到家人和周围人的宽容、惯纵和过度保护，成人不确当的善意的行为无意识地造成和强化了儿童非适应性行为，并且这些行为随着年龄的增长表现得越明显，并影响患儿与人交往和获得新的知识和生活技能的行为[5] 。因此，探讨一个方法能能正确地帮助康复患儿和患儿的家长矫正不良的适应行为是非常重要和迫切的。
从上面的结果我们可以看到,按照一定的行为治疗程序和方法，在短期内大部分残疾患儿的依从行为、哭闹、攻击和交流行为障碍等行为得到很好的改善，并且行矫正时间越长，效果越好。另外，本文的138例被试中还有26例患儿行为未见明显变化，我们认为可能性与以下因素有关：(1)家长在患儿出现行为爆发时，可能向患儿妥协。(2) 由于种种原因，患儿接受矫正过程断断续续。(3)患儿年龄较大，无意识养成的特有的行为方式，随着年龄的增长已经发展为有意识的习惯性的行为，行为矫正可能需要更多的时间。(4)与患儿智力水平有关，智力低下且听理解能力差者矫正困难。(5)自闭症倾向患儿行为矫正可能要需要更多的努力。(6)患儿家长需要与治疗师紧密配合。因此，在康复儿童的心理康复工作中，规范使用行为治疗的方法是必要和有效的，同时，心理治疗师应加强与其他相关专业的治疗人员和家长的沟通和指导，使他们在对患儿进行治疗和交往过程中遵循行为治疗的原理和方法，以保证心理行为治疗的效果得到巩固和强化。
本研究的结果进一步证明行为矫正的方法对消除康复患儿的负性行为、建立积极的适应性行为是有效的，治疗人员和家长对矫正患儿的负性行为必须要有耐心、信心和恒心才有可能收到很好的效果。为了做好康复患儿的行为矫正工作，我们还有如下几点建议：(1)矫正成功的关键是与患儿建立良好的治疗关系，取得患儿的信任与配合，才能使矫正过程得以进行。(2)对于儿童行为问题要及早干预，年龄越小，越易矫正。(3)针对不同问题，选择最适合的矫正方法(4)目标行为分解为患儿容易实现的小步骤，完成时困难较少，可增强患儿自信，使患儿由被动矫正变为主动参与矫正。(5)选用最有吸引力的强化物，使其发挥有效的刺激作用。(6)矫正过程要坚持连续，避免出现半途而废的现象。
另外，本文在一些相关因素控制和统计方面存在不足，可能对结果有一定影响，需要我们在今后的工作中进一步完善和控制。
[1]刘松怀等 中国国际自闭症康复会议 2009：9-12
[2]行为矫正的原理与方法 [美]R.G.Miltenberger著 胡佩城等译 上册2006。
[3]黄伟合。用当代科学征用自闭症 上海：华东师范大学出版社 2008
[4]刘松怀等 中国国际自闭症康复会议 2009：9-12
[5]儿童发展心理学 方富熹 方格著 北京 人民教育出版社 2004
[6]行为矫正的原理与方法 [美]R.G.Miltenberger著 胡佩城等译 上册2006。
