来源：《牵引》300期 宋维村医生
好到不符自闭症的诊断准则
1987年Lovaas是第一个使用“复原(recovary)”一词于自闭症儿童的学者，他使用长期密集的应用行为分析法(ABA)治疗自闭症学龄前儿童，到上小学时，47%是智能正常可以上普通班，他称这一群自闭症儿童复原了。这在许多家长心中燃起希望之火，有一半的“自闭症会好!”可是别的研究者无法复制这么好的结果之外，很多人都不认为没有智障和上普通班就是复原，因为大部分儿童仍然符合自闭症的诊断。甚至有人认为：复原的个案，一定是一开始就诊断错误，不是自闭症的儿童诊断为自闭症。
那么，有诊断正确无误、后来症状减少、甚至消失，到不符合自闭症诊断准则的吗?有，的确有这样的报告。先看一个大学转介中心的研究(Tumer & Stone,2007)共有48个儿童分别在2和4岁时接受包括以标准手册父母问诊(ADI-R)、儿童测验观察(ADOS)、和临床诊断3种诊断方法所得结果大致相同，在此只介绍临床诊断的分析结果。2岁诊断为自闭症或PDDNOS(症状数比自闭症少的非典型自闭症) 的分别有38人和10人。到4岁时，原来自闭症诊断的38人中，有20人维持自闭症诊断，有6人改善为PDDNOS，有12人(31%)变成不符合任何自闭症类疾患(ASD)诊断;原来诊断为PDDNOS的10人，有1人改变诊断为自闭症，3人维持原来诊断，6人(60%)变成不符合任何ASD的诊断。
综合起来，2岁时48人均符合至少1种ASD诊断，到4岁时典型自闭症人数减少，而无ASD者有18人(37%)。该研究发现越早诊断、社会互动症状较少或较轻、2岁时认知能力较好的，和4岁时进步到不符合ASD诊断有关，但是和早疗密集度无关。那18位不符合ASD诊断者，除了1人外，17人都改变为语言或其他发展障碍，这表示17人虽然不再是ASD，但并不是完全复原到一般正常的4岁儿童。
再来看一个研究(Sutera等，2007)，这个研究的参与者主要来源是社区用筛选自闭症的工具(M-CHAT)筛选出来90位儿童，经过类似上述的诊断方法，但加上ACRS等测量自闭症严重度的工具。
这90人在2岁时的诊断为：17人为非ASD之语障或全面发展迟缓;73人为ASD，其中自闭症55人、PDDNOS18人。4岁时，73位ASD中有13人丧失ASD的诊断，即没有社会互动障碍可以符合自闭症或PDDNOS的诊断，这13人中，7人原来诊断PDDNOS、6人原来诊断是自闭症;亦即2岁诊断为自闭症的有11%到4岁时不符合ASD诊断，而PDDNOS有39%，显示2岁时症状较少的PDDNOS有较多复原的。此外，2岁时的认知功能和运动功能，也在诊断消失的个案较好。
学龄儿童和成人也有ASD诊断消失的吗?
的确有这样的报告，譬如有人(Cederlund等，2008)报告70位亚斯伯格青年，22人能过独立生活，有14人已经没有社会互动的明显症状。PDDNOS也有类似的报告，但儿童期诊断为自闭症的则极少。
综合起来，从幼儿、儿童、少年、到成人，约有3~25%的自闭症类疾患(ASD)患者，症状变少、变轻，到不符合任何一个ASD的
诊断。但是文献也报告，虽然不再符合ASD诊断，但常残存高级的语言使用、细致的社会互动、执行功能、注意力、持续的偏好兴趣、还有自理生活、保护自己等方面的问题;不符ASD诊断，但也常常改变成为或出现另外的诊断，幼儿期常改变为语障、智障或其他发展障碍，没有合并智障的、儿童期常符合注意力不足过动症，也常出现抽搐或土瑞症，少年和成年期常见忧郁症、焦虑症、强迫症、或其他精神疾病。
有完全“好”的吗?
上述的研究报告大多以ASD诊断消失为复原的定义，可是不符合诊断准则不等于完全“正常”、“好了”。因此有些学者不用“复原”，而用“最佳效果(optimaloutcome)”。最佳效果的定于包括：
1.在5岁以前有自闭症专家确诊为ASD，父母能提供病情摘要，摘要中记录有语言发展迟缓，并经研究团队的专家确认为ASD诊断。
2.父母能提供确实发展友情的资料。
3.包括ADOS和临床检查都确认不符合ASD的诊断。
4.文阑社会适应量表的社会和沟通分数都高于77(100-1.5标准差，表示没有显著落后)。
5.如果还在接受教育，必须全部在普通班上课，不能接受和自闭症缺陷有关的教学或辅导，譬如社交技巧训练。
6.没有癫痫、头部伤害、其他神经和精神疾病。身上没有金属和其他不能接受磁共振扫描(MRI)的因素。
研究者(Fein等2013发表的系列论文)用登广告和自闭症相关机构人员转介来征求受试，在美国东北部和加拿大共找到34人符合这个标准，称为最佳组(optimaloutcome，简称OO组)。研究者用年龄、性别、非语文智商相当的条件，找到高功能自闭症组(简称HFA组)44人，正常组(简称TD组)34人，作为比较的对照组，这些参加者的年龄最小8岁1个月，最大21岁8个月，除了语文智商HFA组较低7分(HFA105.4，OO112.7，TD112.0)外，这三个组的年龄、性别、非语文智商都无差异。这三个组都接受同样的多种测试和检查，以比较三组的差异。
首先看症状的比较，用ADI-R和SCQ所测得的从小有过的社会互动症状平均值，OO组比HFA组低，即症状轻。但两组在ADI-R的沟通和重复局限性为的症状严重度并没有差异。追踪是在辨认脸部测验的结果，HFA组显著低于TD组，OO组介于两组之间，和TD组未达显著差异，但其中有3人得分低于一般人的平均值，显示OO组其他的31人的看人认脸部的表现已和一般人无异。
研究共使用4项测验以比较3组语文能力。在语文结构和语文一般能力方面，3组平均值都在一般(average)范围，但3组比较，都是HFA组显著低于TD组，而OO组介于两者之间，且综合总分显著低于TD组但高于HFA组。另2项语文测验，包括台湾也使用的毕保得测验(PPVT)结果和上述相似，3组的平均分数都在一般平均范围，但HFA组显著低于TD组，而OO组介于两者之间，但在PPVT词汇表现，OO组达到显著低于TD组而且高于HFA组。在语文记忆测验，3组的平均值都落在一般平均范围，分数排序大部分也是TD组最好，OO组次之，HFA组最差，但区别认字记忆是OO组表现最好。作者的结论是：OO组的语文能力大部分在一般人平均值的范围或之上，但是比一般人较依赖良好的语文记忆力。
最后来看3组的学业表现。他们接受阅读理解、书写表达、算术等学业能力测验，结果3组的平均值都至少达到一班平均水准，只有阅读理解和算术，OO组显著高于HFA组。这个结果显示OO组已克服HFA组残存的微小困难，而且和TD组无异。
结论
自闭症会好吗?5岁之前就确诊为自闭症的儿童，就社会适应力来看，约有10-20%成年后有良好的适应力，可以独立生活，有少数有持久的友谊和婚姻关系;从诊断来看，学步期用DSM-LV诊断ASD者，3~25%后来症状减少变轻到不符合ASD的诊断，尤其是社会互动症状较轻，诊断为亚斯伯格症或PDDNOS者、越小诊断者、认知能力正常者，有较高机率可脱离ASD的诊断;用严格定义找到的最佳发展结果(OO)者，他们的社会互动、语言沟通、语文能力和学业能力，都能达到一般人的程度。
诊断ASD者有多少能达到最佳结果?目前无法估计，如果美国东北部和加拿大只有找到34人，则最佳复原的比率不会高，但是只要存在，对家长和治疗者就有希望，不是吗?至于依诊断准则则较严格的DSM-5新版ASD诊断的个案，发展如何?有待将来的研究来提供。
附注：本文转载自《健康世界月刊》11月号455期
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