祁长凤1 刘松怀2 白杨3
1首都医科大学康复医学院
2中国康复研究中心北京博爱医院心理科
3首都医科大学临床心理系
【摘要】 脑瘫及孤独症等发展性障碍的儿童，不仅存在身体功能障碍，往往也存在不同程度的心理行为问题，影响其康复和社会功能。本文介绍成功矫正1例5岁9个月脑瘫并伴有交流交往障碍的残疾患儿言语攻击行为的过程，分析讨论问题行为形成的原因，矫正时注意点及预防发生的策略。为有一定语言沟通能力的儿童孤独症及其他发展性障碍的行为干预提供帮助。
【关键词】残疾患儿 言语攻击 行为矫正 个案研究
脑瘫是指受孕开始到婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常[1]，与孤独症患儿相类似常合并智力障碍、交流障碍、行为异常等等。
1.个案基本情况：患儿，男，由父母带大，9个月时被诊断痉挛性CP 。自确诊后长期接受肢体康复训练。家长不能完全接受患儿的现状,情绪急躁，教育态度不一致。患儿智力水平中下，行为表现为注意力不集中，回避交往又寻求关注，敏感，缺乏自信，逃避任务 。常用打杀、炮击、蒸煮、吃人肉、喝人血等语言攻击他人，在集体活动中搅乱秩序搞破坏。先后被几个幼儿园劝退，面临无法正常入学的境地。
2.心理评估
2.1观察 患儿常回避与人目光交流，经常自言自语，多为奇异、攻击、幻想的内容，听不进别人的问话，被动回答问题，自我控制能力弱，经常打断大人间的谈话，以吸引注意，扰乱游戏规则。
2.2 患儿 0-6岁神经发育检查：适应性DQ116 ，大运动DQ36 ， 精细DQ92，语言DQ112， 社交行为DQ75。
2.3社会生活能力测试结果：运动量表分8 ， 集体活动量表分7， 自我管理量表分 7。
2.4韦氏智力测验(IQ ) ：83
3 行为矫正
3.1行为分析 功能分析法是理解孤独症、脑瘫患儿问题行为的一种有效方法[2]。我们将本案患儿的具体问题行为放到环境中作系统观察、记录、分析，从而了解到患儿不接受自己，又因在家庭交往中长期被边缘，被忽视，受讽刺，因而他对环境缺乏安全感，自卑敏感恐惧，以打断谈话、攻击性语言、 扰乱秩序等控制环境和周围人，并发泄负面情绪，吸引别人注意、寻求外界关注[3]。
3.2支持性心理疗 是通过对患儿的直接观察而支持患儿的防御，减轻其焦虑，增加其适应能力[4]。在我在行为矫正治疗中，首先接纳患儿的攻击的行为表现，当其出现攻击性语言等负性行为时，给予陪伴回应，关注其心理感受，这样我们与患儿建立了比较安全的治疗关系。通过与其家长沟通及行为矫正过程的心理观察，收集到了患儿攻击行为表现的前因后果及行为功能目的。在矫正过程中，我们鼓励患儿的参与我们为他设置的游戏活动，肯定在与他互动过程出现的优点并给予鼓励与强化，而对他出现的攻击行为给予忽略。。
3.3 绘画治疗 绘画不仅增进沟通和表达，提供乐趣，掌控感以及成就感，作画的过程也有助于心理疾病的改善，提升患儿的自主控制，通过自我增强的行为促进自我的社会化，提高自我的社交意识和水平。绘画催化儿童的自发性，并帮助受阻的儿童远离个人发展上的关卡[5]。在协助他绘画治疗过程中，不仅关心患儿选择的纸、笔、色彩及线条、情绪行为表现，还鼓励患儿说出自己画的是什么，发生了什么，自己在哪里，人们都做什么，想什么。通过协助患儿绘画过程及语言内容的自由、充分表达，及在表达过程中投身出的内心烦恼及应对方式，从而患儿的负性情绪得到了释放和引导。同时我们在与患儿一起解读、讨论、领悟他的绘画作品时，使他对自己的内心期待有了新的认识和自我认同。
3.4 行为矫正原理与技术的正确应用
行为矫正的原理与与技术，在矫正儿童不良行为时被广泛应用。残疾儿童通过自己的经验而懂得，只要他们表现出问题行为，如攻击行为等等，他们就能得到关注或能够得到满足。因此一些问题行为被固定了下来，这正是社会性正强化的结果。大量的实验表明，社会性正强化可以成为问题行为的基础[6]。
3.4.1强化 强化是提高积极行为发生频率的一种手段。在本案矫治过程，我们不仅对患儿的行为表现有敏锐的观察与识别并予以区分，正确使用强化与负强化，合理运用强化程序。对他出现的积极交流行为时，选择高度一致的有效的物质强化与精神强化，并在此行为发生后立即适度适量给予满足。
3.4.2行为消失 对患儿以前可以得到关注的攻击与扰乱行为不再关注，此时患儿出现了消失爆发和情绪问题。我们指导患儿家长对患儿表现出来的言语攻击不再给予自然的关注，消除社会性正强化，这样的坚持，使得患儿打断大人谈话、言语攻击，明显减少，不久并基本消失。
3.4,3塑造 可使一个目前尚未做出目标行为的人，通过差别强化过程不断接近而最终做出这个目标行为。我们以合适速度对本例患儿进行了参与小组活动，并与同伴有良性交流的行为塑造。我们将与老师有目光、表情、语言交流设定为初始行为，再将目标行为分解：1、与一位老师自然交流，2、与一位老师一位小朋友自然交流，3、同病室小朋友，4、参加音乐课小组活动，5、参加社会小组活动。在进行上述活动时，我们要选择患儿最喜欢的强化物，并进行即时强化和差别强化。
3.4.4促进泛化 矫正问题行为的目的不仅是减少或消失攻击行为、回避交往，更重要的是让患儿能在社会环境中与人正常交流，处理交往中的问题。我们在治疗室对患儿进行人际交往情境训练，并将泛化环境中的交流问题纳入进来，当患儿呈现正性交流行为时进行强化，让患儿掌握用不同的方式处理问题，教给患儿在社会环境中应用交流技巧。
3.4.5自我管理 患儿目前适应性行为缺乏，而负面行为过剩。用自我管理法的目标一是增加现在缺乏的行为，为患儿将来获得积极的结果，二是减少或消除过剩的负性行为，避免将来出现负面结果[7]。本案我们选择了患儿“自我指令及自我鼓励”、“社会支持”两个类型的自我管理方法，帮助患儿塑造了自我管理的行为能力。
3.4.5.1 自我指令及自我鼓励 我们让患儿在治疗室练习“目光交流、带笑容问好，友好相处，别人喜欢我参与”等暗示自己与小朋友交往。并帮助他在想象交往情境中，复诵自我鼓励指令语，并为自己的行为提供了正性评价。如果患儿在想像中出现了期待行为，就大声对自己说：“我很好，我能行，小朋友喜欢我”来肯定自己，提高自信。通过反复训练，患儿后可以在真实的社交场合中出现目标行为。
3.4.5.2 社会支持 我们与患儿一起设计了表格，记录他与人交流、参加小组活动时的表现，并由患儿选择父母、康复治疗师一起监督他的每天的行为表现，当他有积极的表现时，就给予及时的记录，这样帮助他在自然环境中获得了正性强化。
3.5家长沟通与指导 问题行为的评估、诊断、实施、预防发生等等都离不开家长的参与，所以取得家长配合，进行有效沟通并给予专业指导非常重要。我们通过与家长沟通，获得了患儿大量的日常表现信息，和家长对问题行为处理的方式及期待，并通过分析让家长认识到自己的态度做法与患儿问题行为的关系，并指导家长掌握矫正行为的基本技术及预防发生的策略 ，这样来调动家长帮助巩固患儿的积极行为、正性行为。
4分析讨论
4.1 问题行为发生的原因
本案患儿长期接受肢体康复训练，且家长对他要求严格，不能接受患儿残疾的事实。而患儿对自己有负面评价，并经常对环境有失控感，紧张恐惧。患儿在与小朋友游戏时被忽视，遭拒绝，受欺负，缺乏交流经验。家长教育患儿过分压抑情绪，讨好他人，这样患儿内心需要就难以得到满足。患儿为了寻求关注，发泄情绪，就通过攻击行为来获益。
4.2 行为矫正的注意事项 通过4个月的矫正过程，患儿自信及人际交往能力得到了明显的提高，行为适应性增强，“煮人、杀人等语言”攻击行为的话语不在存在了，后来顺利通过小学入学面试。
行为矫正要获得成功不仅要确定好问题行为，还要分析问题原因行为的原因，理解接纳问题行为，注意发现患儿建设性的行为，并与患儿家长达成行为矫正操作治疗的共识。另外，我们还要根据患儿行为、智力和语言能力情况，设定循序渐进的干预进程。选择好有效强化物，把握强化时机，避免塑造负性行为，是患儿童问题行为能否矫正的关键。
4.3预防问题行为的再次发生 要预防患儿问题行为的复发，需要提示家长改善养教方式、减少对问题行为的关注,适时适度地满足患儿需要;同时家长要尊重患儿，学会与患儿协商，建立社交行为规则，提供自由的机会，并让患儿学会对自己决定的行为结果负责[8]。
参考文献:略
